Aanmelden

Wilt u een cliënt verwijzen?

Na het invullen van dit contactformulier, dient er nog een officiële verwijsbrief aan de cliënt meegegeven te worden voor het intakegesprek. Deze kunt u middels de button Verwijsbrief downloaden invullen en meegeven aan uw cliënt.

Praktijk/Instelling

Contactgegevens verwijzer

Voorkeurslocatie voor behandeling van cliënt*

Contactgegevens cliënt

Geslacht*VrouwMan

LET OP: GGZ Momentum is niet aangesloten op Zorgdomein. Graag ons format gebruiken of eigen format met verwijzing op naam GGZ Momentum.

Cliënt verwijzen

Na het invullen en opsturen van het verwijsformulier neemt een medewerker van onze patiëntenadministratie binnen 2 werkdagen contact op met uw cliënt (telefonische kennismaking, hulpvraag en screening). Wanneer de hulpvraag naar verwachting aansluit bij ons behandelaanbod, zal de cliënt uitgenodigd worden voor een intakeprocedure.

Verwijsbrief maken

De verwijsbrief zoals u onder de knop hieronder vindt, dient als officiële verwijsbrief. U kunt de gegevens digitaal invullen, uitprinten, tekenen en afstempelen alvorens u deze meegeeft aan uw cliënt/patiënt. U kunt ook een leeg formulier uitprinten zodat u de brief met pen invult.

Welke informatie dient er in een verwijsbrief opgenomen te worden?

  • Naam verwijzer
  • Instelling/praktijk verwijzer
  • Persoonlijke AGB-code verwijzer
  • Verwijzing naar ‘Specialistische GGZ’
  • Ik verwijs naar GGZ Momentum
  • Hulpvraag
  • Handtekening verwijzer
  • Stempel verwijzer
  • Vermoede diagnose DSM IV

Verwijzen naar de GB-GGZ alleen mogelijk wanneer GGZ Momentum cliënt indiceert voor de GB-GGZ en hulpvraag aansluit bij ons behandelaanbod.

Casus overleggen?

Wij streven naar persoonlijk contact om een passend behandelplan voor uw cliënt te kunnen bieden. Voor contact betreffende een specifieke casus kunt u contact opnemen via ons algemene telefoonnummer of algemene e-mail adres. U wordt dan doorverbonden naar een medewerker van de patiëntenadministratie of de behandelaar in kwestie.