Aanmeldformulier

Meld je aan voor een eerste gesprek

Wanneer je onderstaand contactformulier invult nemen we zo snel mogelijk contact met je op. Wij doen ons uiterste best om zo snel mogelijk contact op te nemen. Dit kan maximaal 28 dagen duren.

Persoonsgegevens blijven strikt vertrouwelijk
* Verplichte velden

    Vul hieronder je gegevens in

    Voornaam*


    Achternaam*


    Geboortedatum*

    (aanmelden kan vanaf 18 jaar)

    Wat is jouw emailadres?*

    Vul jouw burgerservicenummer (BSN) in

    Op welke locatie wil je in behandeling?*

    Waar ben je verzekerd?*

    Op onze kostenpagina kan je vinden of jouw zorgverzekeraar een contract met ons heeft afgesloten. Heeft jouw zorgverzekeraar geen contract met ons, dan kan je niet bij ons in behandeling.

    Waar kunnen wij jou mee helpen? (toelichting)*

    Waarom GGZ Momentum?

    96% van de cliënten raadt ons aan

    95% van de cliënten voelt zich begrepen door behandelaar

    93% is tevreden over uitvoering behandelplan